附加意外伤害和急性病医疗保险(2016版)条款太平洋保险

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附加意外伤害和急性病医疗保险(2016版)条款



第一部分基本条款

第一条合同效力
本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。
第二条被保险人
凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。
第三条受益人
除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
第四条合同终止
发生下列情形之一,本保险合同即时终止:
一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;
二、本保险合同保险期间届满;
三、本保险合同约定的其他情形。
主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的,保险人向投保人退还未满期净保险费,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外;主险合同按约定不退还保险费的,本保险合同也不退还未满期净保险费。

第二部分保险责任和责任免除

第五条保险责任
在本保险合同保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害或突发急性病,并在事故发生或发病之日起五日内(含)(或保单约定的日期)在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含)或保险人认可的医疗机构治疗,保险人对被保险人自事故发生或发病之日起一百八十日内(含)(或保单约定的日期)所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用,按下列约定承担保险金给付责任:
一、保险人对于医疗费用,在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例,在保险金额内给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付保险责任,除另有约定外,住院治疗者最长至事故或发病之日起第一百八十日止,门诊治疗者最长至事故或发病之日起第十五日止。
二、在保险期间内,保险人按照本保险合同约定对被保险人所负的医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本项保险责任终止。
三、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它方(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以医疗保险金额为限,对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。
第六条责任免除
一、主险合同中列明的“责任免除”事项,未列入本保险合同保险责任的,也适用于本保险合同。
二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:
(一)被保险人非因主险合同所列意外伤害事故或急性病而发生的治疗;
(二)被保险人自致的疾病或伤害,但被保险人为无民事行为能力人的除外;
(三)被保险人投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病;
(四)被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗,或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为;
(五)被保险人先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(六)被保险人患性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(七)被保险人患职业病、慢性病、肿瘤;
(八)被保险人进行牙齿治疗(意外伤害所致的不在此限)、整容、美容、矫形、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除);
(九)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用。

第三部分保险期间

第七条保险期间
除另有约定外,本保险合同保险期间为一年,自保险单载明的起始日零时开始,至约定的终止日24时止。

第四部分保险金的申请

第八条保险金的申请
一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;
(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
二、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性通知补充提供。
三、被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第五部分其他事项

第九条医疗注意事项
一、被保险人须在中华人民共和国境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此医疗机构级别的限制,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。
二、被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明。
三、被保险人如在中华人民共和国境外就医,本保险责任中的医疗费用按照被保险人在境内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。
四、本保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中国人民银行公布的外汇汇率为准。
第十条释义
除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:
急性病:指在保险期间内,被保险人在保单生效之日前未曾接受治疗及诊断且突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。经保险双方书面同意,可以在保单上列明所承保的急性病。
由以下原因所导致的疾病,不在本定义的范围之内:
1、被保险人患精神病或精神分裂、先天性疾病(包括先天性畸形)、遗传性疾病、性传播疾病;
2、牙齿治疗或预防性手术等非必须紧急治疗的手术,投保人与保险人有约定的除外;
3、被保险人住院后使用任何不被当地国家医疗机构认可有治疗价值的医疗或者护理手段以及产品;
4、任何获取移植器官或者捐献器官的行为;
5、发生在本保险合同所列明的保险期间、范围和保险责任以外的保险事故;
6、化学污染;
7、本保险合同生效日前被保险人已具有的、保险期间内正在接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物疾病或在本保险合同生效日前经医生诊断需在保险期间内进行诊断和治疗的疾病。
合理且必要的医疗费用:指同样性别、年龄所患类似病症或伤害的患者,当接受类似的治疗、服务及所用材料时,所付医疗费用不超过所在地同档次医疗服务机构的总体费用水平。在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用:
一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;
二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;
三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。


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